En evidensbasert tiltakskjede for ungdom

Utfordrende og negativ atferd er en normal del av barn og ungdommers utvikling (Rutter, 2008). I en mindre gruppe av barne- og ungdomspopulasjonen har imidlertid den negative atferden en slik intensitet, frekvens eller varighet at den medfører betydelig konsekvenser for ungdommene og omgivelsene rundt dem. Vanskene kan vise seg i form av blant annet rusmisbruk, vold eller annen kriminalitet, skoleskulk og «rømminger».

En rapport fra Folkehelseinstituttet anslår at gjennomsnittlig forekomst av alvorlig atferdsforstyrrelse og opposisjonell atferdsforstyrrelse (jf. kriteriene i ICD/DSM) til samlet å være rundt 3,5 % (Skogen og Torvik, 2013). Tilsvarende hos Ogden (2010), som estimerer at 3−5 % av populasjonen har alvorlige atferdsproblemer, det vil si problematferd som overstiger normal grad av negativ atferd.

For gruppen med alvorlige atferdsproblemer er det viktig å få gitt tidlig og adekvat oppfølging og behandling, for om mulig å hindre at problemene vedvarer inn i voksen alder. En omfattende registerstudie av barn som hadde mottatt tiltak fra barnevernet i perioden 1993–2005, viste at disse barna hadde dårlige prognoser på en rekke sosiale utfallsmål inn i voksen alder. De hadde lavere utdanningsgrad, større bruk av offentlige stønader, lavere inntekt, kortere levetid, større risiko for selvmord og større risiko for å begå kriminalitet. Den gruppen det gikk dårligst med, var de som var henvist til barnevernet med atferds- og rusproblematikk (Claussen og Kristoffersen, 2008).

Metoder som virker

I Norge er det implementert flere evidensbaserte metoder for behandling av barn og ungdom, hvor atferdsproblemer er en del av problembildet. Den interesserte leser henvises til Eng m.fl. (2017) for en framstilling av et bredere utvalg behandlingsmetoder. Tre metoder som alle retter seg mot ungdom med atferdsproblemer er FFT, MST og TFCO 1. Metodene er implementert med det formål å gi en kjede av tiltak til familier og ungdom, hvor ungdommens vansker viser seg bl.a. gjennom utfordrende atferd.

Det presiseres at selv om man i behandlingen i de evidensbaserte metodene har et tydelig fokus på ungdommens atferd, er det ikke slik at man behandler «symptomet» (problematferden) isolert. Forskning indikerer at problematferd påvirkes vel så mye, og ofte mer, av negative kontekstuelle faktorer som av individuelle faktorer. Behandlingen i disse programmene søker derfor å endre ungdommens miljøbetingelser, og på den måten skape et mer utviklingsfremmende miljø. Det arbeides med å endre familiens samspillsmønster, gjennom å bedre familiens problemløsningsferdigheter, bedre kommunikasjonen og øke varme og positiv involvering mellom familiemedlemmene. Videre arbeides det med å bedre samarbeidet mellom familien og andre personer / instanser (f.eks. skolen). En grunntanke i de omtalte metodene, er at det primært er omgivelsene rundt ungdommen som må endre seg, og at endring hos ungdommen skjer som et resultat av dette. En må kontinuerlig følge med på endringer i ungdommens atferd, som et mål på hvorvidt man klarer å endre de bakenforliggende faktorene som opprettholder ungdommens negative atferd. Og det antas i det kliniske arbeidet at nedgang i – eller fravær av – problematferd, indikerer at bakenforliggende faktorer som bidrar til problematferden, er endret i positiv retning.

Ungdommers problembelastning ved inntak i FFT, MST og TFCO

I en hovedoppgave levert ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo, har Hay og Sveinsson (2016) foretatt en deskriptiv studie av problembelastning hos ungdommer ved inntak i behandlingsprogrammene FFT, MST og TFCO i Norge. Én problemstilling var hvorvidt problembelastningen ved inntak skilte seg i metodene på en slik måte at de utgjør en tiltenkt kjede av tiltak. Og hvorvidt de treffer et ulikt spekter av familier hvor ungdommen strever med, eller står i risiko for å utvikle, atferdsproblemer. En tiltakskjede, hvor omfanget av problemene samsvarer med omfang og intensitet i behandlingen, vil være hensiktsmessig både av juridiske/etiske og samfunnsøkonomiske hensyn.

Studien er, så langt vi kjenner til, den første i sitt slag i Norge. I det følgende gir vi en oppsummering av resultatene fra studien og drøfter implikasjonene av resultatene.

Det er ikke tilført nytt datamateriale eller utført nye analyser i denne artikkelen. Formålet med denne er å presentere et utdrag av resultatene fra nevnte hovedoppgave i en noe mer tilgjengelig form. Beskrivelser av både utvalg, metoder, statistiske analyser og resultater vil derfor være komprimert. Den interesserte leser henvises til hovedoppgaven (Hay og Sveinsson, 2016) for en mer inngående framstilling.

Hva er felles for FFT, MST og TFCO?

Felles for metodene FFT, MST og TFCO er at de har et systemfokus, hvor ungdommens familie og deres sosiale miljø innlemmes i behandlingen, framfor et individuelt fokus på ungdommen alene. En ønsker å endre ungdommens miljøbetingelser gjennom å øke varme, samhold og problemløsningsferdigheter i familien, bedre foreldreferdigheter, øke skoleoppmøte og -prestasjoner, bedre samarbeid mellom skole og hjem, og legger vekt på deltakelse i positive fritidsaktiviteter (Thøgersen, Lønnum, Tollefsen & Christensen, 2012).

Metodene forankres i samme teoretiske og forskningsmessige grunnlag, men har til dels ulike strukturer, tilnærminger og intensitet. En fellesnevner er det sentrale målet om at ungdommen kan fortsette å bo hjemme i familien og å forhindre institusjonsplassering.

Og hva er forskjellene?

Det er også betydelige forskjeller mellom metodene, blant annet i måten behandlingen legges opp på, samt varighet og intensitet.

FFT er en poliklinisk og familieterapeutisk metode der hele familien møter terapeuten på kontoret, eller hjemme hos familien dersom det er mer hensiktsmessig. Behandlingen kan strekke seg fra åtte til tretti møter, og den kan vare fra tre til seks måneder.

MST er en metode der terapeuten alltid møter familien hjemme, og i tillegg avholder hyppige møter med viktige personer på skolen og i andre arenaer som er viktige for behandlingen. Behandlingen er mer intensiv, gjennom at det ukentlig avholdes flere møter – til tider som passer familien. Teamet er tilgjengelig hele døgnet sju dager i uka. Behandlingen varer fra tre til fem måneder.

I TFCO flytter ungdommen midlertidig til et behandlingshjem, mens både ungdom og familie deltar i ukentlige terapisamtaler. Samtidig jobbes det opp mot skole, venner og fritidsaktiviteter. TFCO-teamet er tilgjengelig for behandlingshjemmet, familien, ungdommen og andre relevante personer hele døgnet, gjennom hele uka. Behandlingen varer mellom seks og tolv måneder.

Det er altså en gradvis økning i behandlingsintensitet fra FFT, via MST til TFCO, noe som gjenspeiles i saksmengde: I FFT kan hver terapeut ha inntil 8–10 aktive saker, mens i MST er snittet rundt tre til fire aktive saker. Et TFCO-team (bestående av flere terapeuter), vil samlet kunne ha inntil seks ungdommer og familier i behandling til enhver tid.

Metodene og målgruppene

Metodene har delvis overlappende målgruppe, men med noen viktige forskjeller. For at MST-behandling skal kunne igangsettes, må ungdommens problemer vise seg på flere arenaer (de må være «multisystemiske»). Det kreves at atferdsproblemene har utviklet seg og framstår med en betydelig alvorlighetsgrad.

FFT har en bredere målgruppe enn MST: Ungdommer som viser alvorlige problemer på flere områder vil kunne gis et tilbud også i FFT. Samtidig kan FFT gi et behandlingstilbud også når problemene framstår med mindre intensitet, eller bare viser seg på en mer avgrenset arena, slik at ungdommen står i risiko for å utvikle mer omfattende problemer.

For TFCO overlapper målgruppekriteriene med MST, med den forskjell at TFCO ikke kan gi et tilbud dersom det vurderes at ungdommen og familien vil kunne nyttiggjøre seg hjelp i hjemmet. TFCO kan altså ikke igangsettes dersom det vurderes at familien vil kunne få adekvat behandling gjennom FFT eller MST.

Evidensbaserte og kontrollerte

FFT, MST og TFCO er evidensbaserte metoder. Det innebærer at det er gjennomført kontrollerte studier av metodenes effekt. Studiene indikerer at behandlingen er mer effektiv enn andre tiltak for målgruppen. I implementeringen er det følgelig et viktig aspekt at tilbudet gis til riktig målgruppe – ut fra hvilken problembelastning ungdommen og familien har – hvor en har forskningsmessig belegg for å hevde at den valgte metoden har effekt. Ingen metode eller tilnærming vil ha effekt for alle – heller ikke innenfor metodens målgruppe. Vi har hittil ikke tilstrekkelig kunnskap til på forhånd å kunne predikere, altså forutsi, hvem i målgruppen som vil kunne ha bedre nytte av en metode framfor en annen, eller hvem som vil ha liten nytte av behandling.

Implementert i barnevernet

FFT, MST og TFCO er i Norge implementert i det statlige regionale barnevernet (Bufetat), i samarbeid med Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU). Bufetat har ansvar for drift av teamene, mens NUBU er overordnet faglig ansvarlig – og besørger implementeringsstøtte og kvalitetssikring. I skrivende stund er det i Norge 4 FFT-team, 21 MST-team, og 2 TFCO-team. Ett av FFT-teamene er implementert på kommunalt nivå i Bærum kommune. En tilpasning av MST, som retter seg mot familier hvor det er rapportert fysisk mishandling eller omsorgssvikt, (MST−CAN), er under utprøving i Bærum kommune.

Metode – hva ble undersøkt og hvordan?

Det ble hentet ut data ved inntak for alle ungdommer plassert i FFT, MST og TFCO innenfor samme opptaksområde på Østlandet i perioden 2009–2015: 140 ungdommer hadde mottatt FFT, 546 ungdommer hadde mottatt MST og 40 ungdommer hadde mottatt TFCO.

Ungdommene var gjennomsnittlig rundt femten år gamle ved inntak. Kjønnsfordelingen var relativt lik, med 59 %, 65 % og 57 % gutter i henholdsvis FFT, MST og TFCO. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene hva gjaldt alder eller kjønnsfordeling ved inntak.

Ungdommenes problematikk ved inntak ble undersøkt gjennom en sammenlikning av følgende registreringer/tester:

1. YLS/CMI (Youth Level of Service / Case Management Inventory; Hoge & Andrews, 2002): YSL/ CMI er et instrument for vurdering av risiko og behov for ungdommer med atferdsproblem i alderen 12–18 år, og er ment som et støtteverktøy i bl.a. beslutninger om behandlingsbehov og tiltak. Det er basert på empirisk kunnskap om risikofaktorer for utvikling og opprettholdelse av atferdsproblem/kriminalitet. YLS/ CMI måler totalt 42 ledd, som fordeler seg på åtte subskalaer: I. Tidligere eller nåværende lovbrudd; II. Familieforhold og oppdragelse; III. Utdanning/arbeid; IV. Vennerelasjoner; V. Rusmisbruk; VI. Fritid/rekreasjon; VII. Personlighet/atferd; VIII. Holdninger knyttet til antisosial aktivitet. Skåre på YLS/CMRI registreres som en del av kartleggingen i FFT, MST og TFCO.

2. Nasjonale atferdsmål: I alle behandlingsmetodene (FFT, MST, TFCO) registreres det ja/nei-svar (dikotome svar) på fem kategorier: I. Ungdommen bor hjemme; II. Ungdommen går på skole eller har arbeid; III. Ungdommen er ikke i konflikt med loven; IV. Ungdommen bruker ikke rusmidler; V. Ungdommen utøver ikke vold eller trusler om vold. Formålet er å ha et «grovkornet» mål på sentrale problemområder ved inntak. Registreringen ved inntak skjer på bakgrunn av henvisningsinformasjon og kartlegging før inntak, eller i første del av behandlingen.

Mål I (ungdommen bor hjemme) ble ekskludert fra videre analyser. Dette fordi utgangspunktet ved oppstart ofte er ulikt i metodene. FFT og MST er hjemmebaserte tiltak, mens TFCO er fosterhjemsbasert, slik at mange ungdommer i TFCO plasseres direkte fra akuttinstitusjoner. På bakgrunn av de øvrige nasjonale atferdsmålene (nr. II–V) ble det laget en sammenlagtskåre, og øvrige mål ble invertert («snudd»), slik at studien anvendte følgende fem kategorier til videre analyser:

• Atferd totalt (summen av øvrige mål)

• Bruker eller truer med vold • Har kriminell atferd • Misbruker rusmidler

• Er ikke i skole eller jobb

Ungdommenes problembelastning ved inntak i FFT, MST og TFCO ble således sammenliknet gjennom relevante statistiske analyser av skårer på YLS/CMRI og nasjonale atferdsmål. Her følger resultater fra studien.

Forskjellene på problembelastning målt med YLS/CMI

Ungdommenes gjennomsnittlige totalskåre på YLS/CMI viste en signifikant forskjell mellom FFT, MST og TFCO, hvor ungdom i FFT hadde minst problembelastning, og ungdom i TFCO hadde høyest. Skårene framkommer av figur 1.

Analyser av subskalaene i YLS/CMI viste en statistisk signifikant forskjell mellom behandlingsmetodene: Ungdom som mottok MST-behandling hadde ved inntak høyere skåre på alle subskalaene («lovbrudd», «familie», «utdanning/arbeid», «venner», «fritid», «personlighet/ atferd» og «holdninger») sammenliknet med ungdom som mottok FFT-behandling. Videre hadde ungdom som mottok TFCO signifikant høyere skåre/ problembelastning på subskalaene «kriminalitet», «familie» og «utdanning/ arbeid» ved inntak, sammenliknet med ungdom som mottok MST. For skalaene rusmisbruk, venner, fritid, personlighet, og holdninger var det ingen signifikante forskjeller mellom TFCO og MST, selv om analysene viste en trend i retning av at ungdom i TFCO hadde noe høyere problembelastning knyttet til rusmisbruk. Gjennomsnittlig skåre på de enkelte subskalaer av YLS/CMI fordelt på metode, framkommer av figur 2.

Forskjellene på nasjonale atferdsmål

Som tidligere nevnt ble fire av fem atferdsmål slått sammen til en samlet kategori – «atferd total» – for å gi en indikasjon på total problembelastning. Skåren til ungdommene ved inntak i de respektive metoder framkommer av figur 3. Analysene indikerte at forskjellen var signifikant både mellom FFT og MST, og mellom MST og TFCO.

På de enkelte atferdsmålene («bruker vold», «kriminalitet», «bruker rusmidler», og «ikke i skole/jobb») hadde ungdom som mottok MST signifikant høyere gjennomsnittlig problembelastning enn ungdom som mottok FFT. Videre viste analysene at ungdom i TFCO ved inntak skåret signifikant høyere på atferdsmålet «kriminelle handlinger» enn ungdom i MST, mens det for målene «bruker vold», «misbruker rusmidler» og «ikke i skole/arbeid» ikke var signifikante forskjeller mellom metodene ved inntak. En grafisk framstilling av gjennomsnittlig skåre på de nasjonale atferdsmålene for ungdom i de respektive metoder, følger av figur 4.

Implikasjoner av resultatene i studien

Ett av formålene med studien var å undersøke omfanget av problematferd/ problembelastning hos ungdom ved inntak i FFT, MST og TFCO. Videre var det et formål å undersøke hvorvidt eventuelle forskjeller mellom gruppene fordeler seg på forventet måte, slik at økt problembelastning ved inntak medfører bruk av mer omfattende tiltak.

Ungdommene som mottar behandling i disse metodene skårer høyt på ulike mål på atferdsmessig problembelastning – og i særlig grad gjelder dette MST og TFCO: Ungdom som mottar MST og TFCO kjennetegnes av utfordringer på flere områder som familiesituasjonen, rusmisbruk, skole/arbeid, vold og kriminalitet. Dette framkommer av høye skårer på både YLS/CMI og nasjonale atferdsmål. Ettersom målgruppekriteriene fordrer at problemene i familien og hos ungdommen har et betydelig omfang, indikerer resultatene samlet sett at metodene treffer tiltenkt målgruppe. Dette er av stor betydning ettersom metodene er evidensbaserte, og det er sentralt at de anvendes på den målgruppen hvor effekten er dokumentert.

Hva gjelder FFT, viser undersøkelsen også innslag av utfordringer knyttet til atferd, selv om skårene på de undersøkte målene viser at den atferdsmessige problembelastningen er signifikant lavere enn hva tilfellet er for MST. Studien undersøker ikke årsaker. Men det er rimelig å anta at ulikheter i metodens målgruppe bidrar til en noe lavere skåre på mål på atferdsproblematikk: Mens det i MST og TFCO er et inntakskriterium at atferdsproblematikk hos ungdommen viser seg på flere områder (dvs. er «multisystemiske»), er dette ikke et vilkår for å kunne tilby FFT. Det er her tilstrekkelig med problemer som framstår isolert til en arena, og at ungdommen står i risiko for å utvikle atferdsproblemer. For eksempel kan familier med alvorlige og fastlåste konflikter, uten at det samtidig foreligger store problemer på andre arenaer, gis et tilbud i FFT.

Dog presiseres det at problemer også på andre arenaer, knyttet til for eksempel rus, vold eller skolefungering, ikke er eksklusjonskriterier i FFT. Ettersom ungdommenes gjennomsnittlig skåre på atferdsmessig problematikk ved inntak i FFT framstår relativt mye lavere enn for MST og TFCO, kan det synes som at man når en målgruppe som ikke får et tilbud gjennom de andre metodene. Samtidig kan det stilles spørsmål ved om det her ligger et uutnyttet potensial; Bør en også inkludere en større andel familier hvor ungdommen viser mer uttalt atferdsproblematikk?

Resultatene indikerer noen grad av forskjell i atferdsmessig problematikk ved inntak mellom ungdom i MST og TFCO: Ungdom som mottar TFCO skårer signifikant høyere på målene «total problembelastning» målt både ved YLS/CMI og ved en summering av nasjonale atferdsmål ved inntak til behandlingen.

Videre hadde ungdom ved inntak i TFCO signifikant høyere skåre på subskalaene «kriminalitet», «familie» og «jobb/arbeid» på YLS/CMI, sammenliknet med ungdom i MST. En plausibel forklaring på forskjellen ligger i ulikheter i behandlingstilnærmingen og målgruppekriteriene. MST retter seg mot ungdom som bor hjemme. I TFCO flytter ungdommen inn i et behandlingshjem, og har i den første behandlingstiden sin daglige omsorgsbase der. Det er et inntakskriterium i TFCO at ungdommen ikke kan bli boende hjemme, slik at TFCO ikke kan gi et tilbud dersom det er mulig å igangsette MST (eller FFT). Et slikt kriterium ville, uavhengig av metodens eksklusjonskriterier, også fulgt av det minste inngreps prinsipp (se f.eks. NOU 2012:5, Bedre beskyttelse av barns utvikling, kap. 4.6.3.). Det er følgelig rimelig å anta at graden av problemene i gjennomsnitt vil være høyere i saker hvor behandling ikke kan tilbys hjemme, og særlig at problemene kan relateres til familien. Dette samsvarer godt med resultatene, som indikerte at ungdom i TFCO har en høyere risikoskåre knyttet til subskalaen «familie» på YLS/CMI, enn hva tilfellet er for ungdom i MST.

Ytterligere vil de juridiske rammene kunne være en faktor som bidrar til å forklare en noe høyere problembelastning hos ungdom i TFCO sammenliknet med MST. Sistnevnte kan tilbys som frivillig hjelpetiltak med hjemmel i barnevernloven § 4-4, mens TFCO-behandling krever vedtak etter bvl. § 4-24 (som fattes av fylkesnemnda), eller med familiens og ungdommens samtykke etter bvl. § 4-26. Terskelen for å fremme nemndsak eller fatte vedtak om «frivillig tvang» etter bvl. § 4-26 vil kunne antas å ligge noe høyere, enn for å fatte vedtak om frivillig hjelpetiltak etter bvl. § 4-4.

Hva gjelder bruk av rusmidler viste resultatene ingen markant forskjell mellom ungdom i TFCO og MST. Dette kan framstå noe overraskende, ettersom det vil være rimelig å anta at rusmisbruk vil kunne bidra til at ungdommen ikke kan motta hjelp hjemme (gjennom MST). Når det gjelder skåren på nasjonale atferdsmål er dette en dikotom variabel (ja/nei) som måler hvorvidt misbruk av rusmidler har vært et problemområde eller ikke. Målet er «grovkornet» og sier ikke noe om omfanget av eventuelle rusproblemer. Skåren på subskalaen «Rusmisbruk» i YLS/CMI er mer gradert, og gir en noe høyere gjennomsnittsskåre for ungdom i TFCO sammenliknet med MST. Dette kan indikere at omfanget av rusproblemene er noe større for ungdom i TFCO enn i MST. Riktignok er dette en svært usikker slutning, ettersom forskjellen bare viser en statistisk trend, uten å være signifikant.

Oppsummering: En helhetlig tiltakskjede

Studien indikerer at implementeringen av FFT, MST og TFCO synes å gi et differensiert tilbud til familier hvor ungdommen viser atferdsproblemer av ulik grad. Gjennom FFT vil familier hvor ungdommen står i risiko for å utvikle mer omfattende atferdsproblemer kunne få et tilbud, uten at ungdommen nødvendigvis framstår med utfordrende atferd på mange arenaer. Både FFT og MST kan gi tilbud til familier der atferdsproblemene har eskalert til et alvorlig nivå, og TFCO vil kunne være en aktuell behandling dersom ungdommen ikke lenger kan bo hjemme. En slik kjede av tiltak framstår hensiktsmessig både ut fra juridisk/etiske og økonomiske betraktninger. Ved at intensiteten i behandlingen følger omfanget av aktuell problematikk, sikres at ungdommen og familien ikke må gjennomgå mer behandling enn nødvendig, noe som samsvarer med «det minste inngreps prinsipp». Særlig viktig er det at ungdom med atferdsproblemer som kan behandles effektivt hjemme, ikke må flytte i fosterhjem eller på institusjon på grunn av mangel på tiltak – eller manglende utnyttelse av eksisterende tiltak.

Grunnet intensiteten i behandlingen er FFT rimeligere enn MST, som igjen er rimeligere enn TFCO. Også samfunnsøkonomisk har det betydning at metodene samlet sett gir et differensiert tilbud, slik at familier med mer avgrensete problemer får virksom hjelp til en lavere kostnad enn hva tilfellet er for familier/ungdommer hvor problemene har eskalert og viser seg på flere livsarenaer. Det er også samfunnsøkonomisk gunstig at flest mulig får virksom hjelp i hjemmet gjennom FFT og MST, siden TFCO er et betydelig mer kostbart tilbud, dog mindre kostbart enn institusjonsopphold.

Avsluttende presiseringer

Flere forhold ved studien bør presiseres: Den er ikke designet for å undersøke behandlingseffekten av FFT, MST eller TFCO. Den er heller ikke designet for å undersøke årsaker til forskjeller mellom metodene. Studien undersøker utelukkende hvorvidt det eksisterer forskjeller mellom metodene. Drøftingen i diskusjonsdelen er et forsøk på å resonnere omkring mulige årsaker til de observerte forskjellene, uten at resonnementene i seg selv har støtte i datamaterialet.

Datamaterialet i undersøkelsen er innsamlet for kvalitetssikringsformål, og studien er et ledd i overordnet kvalitetssikring av metodene. Skårene på de ulike målene er kodet av klinikere som arbeider i metodene, og selv om det arbeides for at ulike kliniske og kvalitetssikringsverktøy skal oppfattes og skåres likt (inter-rater reliabilitet), har det ikke vært mulig å undersøke i hvilken grad dette faktisk er tilfelle.

For ytterligere framstilling av metodiske presiseringer og begrensninger vises til Hay og Sveinsson (2016).