Mangfold og tilpasning i PMTO-arbeidet

For å sikre mulighet for gjensidig utveksling av kunnskap, erfaringer og utviklingsprosjekter innenfor PMTO, arrangerte det internasjonale PMTOnettverket sin andre internasjonale konferanse – PMTO and Diversity – i Århus i Danmark 7. og 8. juni 2017.

Parent Management Training – Oregon (PMTO) er et evidensbasert foreldretreningsprogram for barn med atferdsvansker. Programmet er utviklet ved forskningsinstitusjonen Oregon Social Learning Center (OSLC) og implementert i flere land fra 1999. Norge var det første landet som implementerte metoden i eksisterende kliniske tjenester. I åpningsforedraget til Marion Forgatch ble betydningen av de norske implementerings- og forskningsresultatene framhevet, med særlig vekt på omfanget og rekkevidden i spredningen (Forgatch, 2017).

I dag er det åtte land i verden som implementerer ulike tilpasninger av PMTO: USA, Norge, Island, Danmark, Nederland, Canada, Mexico og Uganda. Seks av landene deltok på konferansen, som til sammen trakk to hundre deltakere. Norge var godt representert både i form av deltakerantall og faglige bidrag, gjennom innlegg i plenum om implementering, spredning og metodeintegritet (Askeland, 2017a; 2017b) og kulturell tilpasning (Aschjem & Torsvik, 2017), samt ved seks workshops (Apeland, 2017; Forgatch, Askeland & Albrecht, 2017; Gomez & Bjørkås 2017; Reer, Kristiansen & Havdal, 2017, Richardsen & Wathne, 2017 og Tømmerås, 2017).

Utfordringer i behandling og implementring

Denne artikkelen tar utgangspunkt i eksempler som ble presentert på konferansen og ser på hvordan PMTO kan tilpasses for å møte utfordringer innenfor både behandling og implementering. Et fellestrekk er at tilpasningene gjennomføres samtidig som oppmerksomheten er rettet mot å opprettholde de grunnleggende forskningsbaserte komponentene og sikre metodeintegriteten. I PMTO defineres metodeintegritet som kompetent etterlevelse av metoden, dvs. i hvilken grad terapeuten utøver PMTO i samsvar med modellens innhold og krav til klinisk kompetanse (Forgatch, Patterson & De Garmo, 2005). Eksemplene illustrerer hvordan PMTO som klinisk metode kan tilpasses i møtet med ulike kulturer, kontekster og ved hjelp av moderne teknologi. Slike kreative tilpasninger er viktige innspill i en faglig diskurs om det er mulig å kombinere strukturen i evidensbaserte metoder med behov for individuell tilpasning til den enkelte families sosiale og kulturelle kontekst. Eksemplene belyser også innenfor hvilke rammer terapeuten kan benytte kreativitet og klinisk skjønn. Avslutningsvis oppsummeres både fellestrekk og mangfold som kan springe ut av én foreldrerettet forskningsbasert behandlingsmetode i møtet med praksisfeltets skiftende behov.

Tilpasning av PMTO i ulike kulturer

Både USA, Norge, Mexico og Uganda har arbeidet med kulturelle tilpasninger av foreldremateriell gjennom oversettelser, illustrasjoner og eksempler på situasjoner. Et fellestrekk er at alle tilpasningene bevarer de grunnleggende forskningsbaserte foreldreferdighetene, men at eksemplene settes inn i en kontekst som er i tråd med familiens hverdag. I tillegg utvides omfanget av noen av komponentene, og nye temaer tilføres for å møte spesielle utfordringer.

I plenumssymposiet «PMTO across Cultures» ble det gitt eksempler fra arbeid med utsatte familier i Mexico og krigsrammete familier i Uganda (Wieling, 2017), arbeid med minoritetsog flyktningfamilier i Norge (Aschjem & Torsvik, 2017), arbeid med bruk av tolk for minoritetsfamilier i Danmark (Lyby, 2017) og arbeid med amerikanske militærfamilier hvor én eller begge foreldre hadde traumatisk krigserfaring fra Afghanistan og Irak (Gewirtz, 2017).

I tilpasningen til nye kulturer og kontekster er det noen spørsmål som er gjennomgående; 1) hvordan overkomme språkbarrieren mellom terapeut og klient, 2) hva må beholdes og hva kan endres i innhold, formidlingsform og materiell, og 3) hvordan lykkes i rekruttering av familier med annen kulturbakgrunn enn terapeuten (for eksempel rekruttering av etniske minoriteter eller når terapeuten reiser til krigsrammede områder i andre land).

Ulike løsninger på språklige utfordringer

Internasjonalt har PMTO-terapeutene valgt å løse språkutfordringer mellom terapeut og klient på forskjellige måter. Fagmiljøene ønsker i utgangspunktet å utdanne PMTO-terapeuter som har samme kultur, etnisitet og språk som klientgruppene. Globalt er det foreløpig få terapeuter med ikke-vestlig kultur- bakgrunn, noe som kan være en utfordring. Under beskrives noen av løsningene som er utforsket for å imøtekomme denne utfordringen. En styrke ved PMTO som metode i møte med andre kulturer og språkgrupper, er at det i stor grad benyttes aktiv formidling i form av visualisering, eksempler og øvelser. Bruk av dramatisering gjennom bevegelse, ansiktsuttrykk og stemmeintonasjon, gjør at en del av prinsippene kan vises uavhengig av felles språkforståelse. Samtidig må terapeuten være oppmerksom på at kjennetegn ved kommunikasjonen, som blikkontakt, fysisk nærhet og stemmevolum, vil være kultursensitive.

Erfaringer fra Danmark: Bruk av tolk i terapirommet

Lyby (2017) ga en gjennomgang av prinsipper for bruk av tolk i terapirommet basert på erfaringer fra praksis. Språk er et nøkkelelement for å forstå en familie og for hvordan familien forstår terapeuten. Tanker, følelser og ideer er nært knyttet til språket, språk er vevet sammen med kultur og kontekst. Et hovedprinsipp for bruk av tolk er at oversettelsen kun skal være språklig, og ikke fortolkende, med mindre en fortolkning er nødvendig for å formidle vanskelige uttrykk. Terapeuten har ansvar for å lede innhold og kommunikasjonen i timen. Tolkens ansvar er å oversette alt som blir sagt, ikke å fungere som en kulturell formidler.

Siden tolken deltar i det profesjonelle teamet både før og etter terapitimen, har terapeuten mulighet til å formidle viktige prinsipper, snakke om mulige språklige utfordringer og plassering i rommet. Tolkens plassering i terapirommet vil variere avhengig av hvem av deltakerne som formidler noe. Når terapeuten forteller om eller viser prinsipper, vil tolken sitte nær terapeuten, vendt mot foreldrene. Når foreldrene øver, er tolken plassert mellom foreldrene og terapeuten. Fleksibilitet i plassering begrunnes ut fra at oppmerksomheten skifter mellom hvem som formidler et budskap og hvem som lytter i løpet av timen. Etter timen vil terapeut og tolk klargjøre spørsmål, eventuelle misforståelser, evaluere prosessen og innholdet i oversettelsen.

Norske erfaringer med bruk av linkarbeidere for etniske minoriteter

Aschjem og Torsvik (2017) presenterte norske erfaringer både fra foreldregrupper for etniske minoriteter og kortvarig foreldrerådgivning i gruppe for nyankomne flyktninger. I møte med familiene i foreldregruppe-intervensjonen benyttes linkarbeidere fra samme etniske minoritet. En linkarbeider fungerer både som tolk og som kulturformidler. Linkarbeiderne trenes i PMTO-komponentene, prosessferdigheter og bruken av rollespill for bedre å forstå og kunne bistå i hva som skjer under behandlingen. Under gruppemøtene bidrar de både med direkte oversettelse og i prosessen som kulturell formidler mellom terapeut og deltakere.

De norske linkarbeiderne har derfor en mer variert og omfattende rolle enn den bruken av tolk som blir beskrevet fra Danmark. Begge land benytter seg av hyppige evalueringer etter møtene. Erfaringene fra Norge er at linkarbeiderne er viktige både i rekruttering, for å gjøre tilbudet lettere å forstå og for å opprettholde høy deltakelse i gruppene (Bjørknes, Jakobsen & Nærde, 2011).

Nytt visuelt materiell

Wieling (Becher & Wieling, 2014) har vært spesielt opptatt av å øke sin forståelse for hvordan krysskulturelle aspekter påvirker prosessen i terapirommet. Hvordan utvikle tilnærminger som er tilpasset kulturelle særpreg i den latinamerikanske befolkningen? Dette arbeidet har hun videreutviklet til både forebyggende og terapeutiske intervensjoner for høyrisikogrupper utsatt for krigstraumer.

I et prosjekt i Uganda møtte Wieling språkutfordringene ved å utvikle foreldremateriell som kun besto av kulturtilpassete illustrasjoner (Wieling m.fl., 2015). Dette var begrunnet i språklige kommunikasjonsutfordringer mellom terapeut og klient, men også som en måte å nå fram på til analfabeter. Når nytt visuelt materiell først foreligger, kan det anvendes i afrikanske kulturer uavhengig av språktilhørighet.

Trening i å gjenkjenne og regulere følelser etter krigstraumer

I programmet After Deployment Adaptive Parenting Tools (ADAPT), som er utviklet for militærfamilier utsatt for traumatiske krigserfaringer, er det − i tillegg til kjernekomponentene i PMTO − utviklet en ny foreldrekomponent som omtales som emosjonell trening. Den inneholder trening i å tolke følelser, bruk av mindfulness-øvelser, som kan lastes ned i lydfiler, og yoga-øvelser, som er tilgjengelig for deltakerne på en privat YouTube-kanal. 

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) hos foreldre kan føre til tilbaketrekning og mindre positivt engasjement i samspillet med barnet og at tvingende samhandling øker (Brockman m.fl., 2016). ADAPTprogrammet, med sine tilpasninger, førte til forbedret opplevelse av mestring i foreldrerollen og reduksjon i uhensiktsmessig grensesetting hos både mødre og fedre. Etter tolv måneder fungerte paret bedre sammen som foreldre, og barnets atferdsproblemer og emosjonelle reguleringsvansker ble redusert. Foreldrenes depresjon, PTSD og selvmordstanker ble redusert. Hos fedre som viste stor grad av unngåelse og hadde barn som viste høy grad av internaliserte vansker, ble det observert mindre stressunngåelse og bedre foreldreferdigheter (Snyder m.fl., in preparation).

Rekruttering : Spesiell tilrettelegging for å motivere foreldre

Ulike land og kulturer krever forskjellige former for tilrettelegging. En felles erfaring på tvers av land er at tilbud om transport, barnepass og måltider øker mulighetene og motivasjonen for å delta. I Mexico og Uganda ble det eksempelvis nødvendig å reise ut i boområder og flyktningeleirer for å komme i kontakt med familiene. Utfordringer kan både handle om å komme i kontakt med familiene og om å motivere dem til å delta i tilbudet. I krigssoner i Uganda, hvor tilgangen på mat er vanskelig, fikk mødrene etter hvert gruppemøte med seg et kilo maismel som kompensasjon, siden deltakelsen førte til at moren ikke fikk skaffet mat til familien sin den dagen.

Erfaringer fra forskningsstudier og klinisk arbeid med minoritetsfamilier i Norge har vist at det er nødvendig med aktiv rekruttering for å nå familiene med et tilbud om PMTO-foreldretrening (Bjørknes m.fl., 2011, Aschjem & Torsvik, 2017). Effektive arenaer kan være foreldremøter på skolen eller barnehagen, eller gjennom informasjonsmøter på kvalifiseringssentre, språkkurs, Røde Kors, moskeer eller kultursentre. Også kommunens ordinære hjelpetjenester bidrar ekstra for å få familier inn til foreldretrening. Slik kommer PMTO-terapeutene i direkte kontakt med familiene, og det blir lettere å utveksle informasjon og motivere foreldrene til å bli med. Minoritetsforeldre som selv har deltatt i tilbudet, har også vært gode ambassadører. Det at andre foreldre snakker positivt om foreldregruppene i egne nettverk, øker rekrutteringen. Særlig er dette en erfaring hos grupper med minoritetseller flyktningstatus. Ofte frykter disse gruppene det offentlige hjelpeapparatet i Norge og ikke minst barnevernet (Fylkenes, Iversen, Bjørknes & Nygren, 2015).

PMTO for familier i høy risiko

PMTO ble opprinnelig utviklet for familier med mange belastninger og med barn som hadde utviklet alvorlige atferdsvansker. Det er stor grad av sammenfall mellom belastningene hos de amerikanske familiene, og de belastningene vi ser hos dem som mottar tiltak fra barnevernet i Norge.

Tilpassete versjoner av PMTO er blitt testet for ulike populasjoner som engelsk og ikke-engelsktalende latinamerikanere, militærpersonell som kommer hjem fra krig i Afghanistan og Irak, somaliske og pakistanske familier i Minnesota og Norge og familier i Mexico City. Opprinnelig rettet PMTO oppmerksomheten mot foreldreintervensjoner for å bedre barnas psykiske vansker. I det siste tiåret har ny forskning, fra blant andre Gewirtz (Gewirtz, Forgatch & Wieling, 2008), bidratt til å skreddersy PMTO-programmene for å hjelpe familier med traumeerfaringer eller barnevernets inngrep grunnet omsorgssvikt eller mishandling (Rains & Forgatch, 2013).

Tilpasningene som ble presentert fra det norske minoritetsprosjektet, var økt trening i emosjonsregulering og styrking av søskenrelasjonen gjennom å forebygge konflikter og øke problemløsningsferdighetene (Aschjem & Torsvik, 2017). For de mer forebyggende foreldregruppene for flyktningfamilier ble det vektlagt å gi informasjon om hverdagslivet i Norge og norsk lovgivning rundt forbud mot fysisk straff i barneoppdragelsen. Gjennom å lære foreldrene nye grensesettingsstrategier som forebygger negativt samspill, får foreldrene økt trygghet og selvtillit, noe som kan svekke en overdreven frykt for barnevernet.

Tilbake til opphavsfamilien etter akuttplassering i forsterhjem

I Kansas og Detroit, Michigan, er det utviklet et intensivt tilbakeføringsprosjekt for barn som er akuttplassert i fosterhjem og med planlagt tilbakeføring til biologiske foreldre. McArthur, Dunkerley og Akin (2017) fra Kansas presenterte en tilpasning hvor de strukturerte PMTOarbeidet slik at terapeuten ukentlig både møter de biologiske foreldrene alene og foreldre og barnet sammen. Fellestimene brukes til å hjelpe foreldrene til å øve − under veiledning − på bruk av foreldreferdighetene sammen med barnet. Dette ble ansett som en nødvendig tilpasning før en tilbakeføring kunne vurderes.

De amerikanske programmene rettet mot barnevernet vektlegger at terapeuten lærer foreldrene emosjonsregulering, mindfullness, kommunikasjons- og problemløsningsferdigheter for å bedre sine relasjoner både i hjemmet og til andre omsorgspersoner, barnevernet, rettsvesenet, skole og arbeidsgiver (Rains & Forgatch, 2013).

Øvelser som engasjerer og motiverer

Kjennetegn ved alle PMTO-intervensjoner er at det benyttes ikke-bebreidende og aktive formidlingsstrategier som skreddersys familiens behov. Terapeutene kan benytte film av samspill for å få foreldrene til å kjenne seg igjen. Visuelt materiell gjør det lettere å beskrive og knytte følelser til kroppsspråk, ansiktsuttrykk og stemmeleie. For å styrke foreldre–barn-kommunikasjon, kan familien for eksempel spille spill rettet mot å øve seg i å håndtere vanlige familiekonflikter. Terapeutene engasjerer familiene med illustrasjoner, rollespill og humor. På denne måten fremmes trygge omgivelser for å arbeide med å uttrykke følelser (Rains & Forgatch, 2013).

For sårbare familier som er i kontakt med barnevernet og kan bli pålagt tiltak som griper inn i familielivet, er det særlig viktig at tiltakene er grundig forskningsmessig evaluert og viser positive resultater som vedvarer. Intervensjonsforskning bør bli standard praksis for å sikre at man forstår både foreldrenes rolle når barnet skal bearbeide sine traumatiske opplevelser (Gewirtz, Forgatch, & Wieling, 2008) og sammenhenger mellom traumeinformert foreldretrening og andre barnevernstiltak (Rains & Forgatch, 2013).

Teknologiske framskritt demper kostnadene og øker tilgjengeligheten

Evidensbaserte metoder har grundige krav til kvalitetssikring både av opplæring og praksis. Men systematisk implementering og evaluering er kostnadskrevende. Følgelig er det behov for kontinuerlig videreutvikling av teknologi som kan redusere kostnadene. Verdt å merke seg er at kommunene uansett på sikt vil tjene på å implementere kunnskapsbaserte programmer (Rambøll, 2012). På konferansen ble det vist eksempler på nyutviklet teknologi både for 1) klinisk arbeid, 2) opplæring og 3) kvalitetssikring. I tillegg til å spare kostnader, får en økt geografisk rekkevidde for alle tre områdene.

Både USA og Canada viste eksempler på hvordan teknologi kan brukes klinisk i møte med familiene gjennom SMS, telefonsamtaler og nettinnlogging for å få tilgang på materiell og hjemmeoppgaver. I USA er det særlig ADAPT-prosjektet, for militærfamilier, som konsekvent har benyttet seg av teknologi under behandlingen. Siden én eller begge foreldre i dette prosjektet i perioder har aktiv krigstjeneste i et annet land, kan teknologien bidra til at begge foreldrene kan ta del i behandlingen. Eksempler på teknologiske nyvinninger er videoer av PMTO-ferdigheter og hjemmeoppgaver, lydfiler av mindfullness-øvelser, som kan lastes ned på MP3 eller smarttelefoner, og yoga-øvelser, tilgjengelig på en privat YouTube-kanal.

Teamet i Canada har på grunn av store geografiske avstander mellom terapeutene og familiene som ønsker foreldretrening, utviklet en egen håndbok for hvordan å gjennomføre PMTO kun gjennom telefonsamtaler. Både terapeutog foreldremateriellet er tilpasset at kommunikasjonsmediet er telefon.

Skype og go to meeting

Fra USA ble det i opplærings- og veiledningssammenheng vist hvordan både forelesninger, rollespill og veiledning kunne gjennomføres ved digitale hjelpemidler som for eksempel Skype og Go to Meeting. Presentasjonene viste både styrkene og de tekniske utfordringene som kan oppstå når man prøver å knytte sammen deltakere fra ulike land og verdensdeler. Styrken er at knappe faglige ressurser kan fordeles på flere uten reise- og oppholdsutgifter. Utfordringen kan være ustabile signaler og dårlig lydkvalitet som gjør det vanskelig å gjennomføre møtet.

Bruken av teknologi kan styrke internasjonalt samarbeid på flere nivåer. Et praktisk eksempel er hvordan det internasjonale mentornettverket i PMTO samarbeider om å sikre at observasjon av metodeintegritet vurderes likt i alle land. I forkant av et Skype-møte, ser mentorene på samme filmklipp i en database, sender inn scorer og diskuterer seg deretter fram til konsensus. Diskusjonene på Skype viser hvordan mentorer fra ulike kulturer forstår samhandling mellom terapeut og foreldre sett i lys av hva slags samspillskoder som oppleves gode og naturlige i ulike kulturer. Et eksempel er at en mentor med latinamerikansk bakgrunn kan oppleve det utfordrende å se at en lavmælt og mer stillestående kommunikasjon i Skandinavia kan være like bekreftende i sin kontekst, som den mer ekspressive og hurtige formen som er typisk for den latinamerikanske samværsformen.

Oppsummering: Åpenhet for tilpasninger

Gjennomgående viste konferansen at det er åpenhet for tilpasninger så lenge de forskningsbaserte komponentene i metoden opprettholdes. Det er høy grad av fleksibilitet for å benytte nye eksempler, visualiseringer og teknologi i møte med nye klienter og kulturer.

Klinisk har kommunikasjon, emosjonsregulering og traumekunnskap fått større plass, uten at grunnleggende foreldreferdigheter nedtones. Bruk av teknologi kan gi nye innfallsvinkler for å styrke eller effektivisere både terapeutopplæringen og kontakten med familiene. Fordelene kan være økt rekkevidde, kostnadseffektivitet og struktur. Kunnskapen kan spres til flere, og vi får økt mulighet til utveksling av erfaringer på tvers av kulturer og kontekster. Dette kan gi ny forståelse om behovet for tilpasninger. Mulige ulemper er at vi kan miste noe av den kliniske skreddersømmen når møtet i behandlingsrommet forsvinner.

Det kan være vanskeligere med improvisasjon og lekenhet når man ikke er i samme rom. Det kan gjelde i både opplæring og behandling. Viktige sider ved kommunikasjonen, som blikkontakt, regulering av avstand og nonverbal emosjonell intonasjon, kan bli mer krevende å få til. Kommunikasjonsmediene krever struktur, og det kan være at kravene til struktur svekker muligheten for å «dvele» i det personlige møtet eller at vi mister informasjon om styrker og utfordringer. Hvilke medier man bruker har betydning: om kommunikasjonsmediet er audiovisuelt eller bare auditivt påvirker kommunikasjonsformen.

Som beskrevet over var denne internasjonale konferansen en god illustrasjon både på mangfoldet og stringensen i metoden. Evalueringen i etterkant framhevet betydningen av å kontinuerlig arbeide med oversettelser, materiell og teknologiske nyvinninger for å gi best mulig kulturell tilpasning til familiene og sikre implementering av metoden i ulike kontekster. Behovet for å danne forskningsnettverk ble også understreket for å kunne fortsette videreutvikling i Gerald Pattersons ånd: Det må dokumenteres at nyvinninger har effekt før de integreres som del av PMTO.