Forfatterne av denne kommentaren arbeider ved Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge. Vi har i en årrekke jobbet med implementering og kvalitetssikring av evidensbaserte behandlingsmetoder for familier med barn og unge som viser sine problemer i form av utfordrende at- ferd. For denne ungdomsgruppen har vi i Norge iverksatt metodene Funksjonell Familieterapi (FFT), Multisystemisk Terapi (MST) og TFCO Behandlingshjem (Treat- ment Foster Care – Oregon).
At ungdommene har atferdsproblemer vil typisk si at de i større eller mindre grad utøver verbal og/eller fysisk vold og annen kriminalitet, ruser seg, faller ut av skolen, rømmer hjemmefra og/eller viser andre former for eksternaliserende atferd. Fra Ung i Norge-undersøkelsen fremkommer det at noen grad av negativ atferd og utprøving er relativt normalt (Bakken, 2017). Mange ung- dommer vil for eksempel kunne begå «lettere» kriminalitet, være voldsomme ved enkelte anledninger, skulke skolen, og/eller eksperimentere med alkohol eller andre rusmidler. Det som kjenne- tegner ungdommene vi arbeider med til daglig, er at denne atferden har en slik varighet, intensitet og/eller frekvens at det går utover hva som anses normalt. Atferden medfører store problemer både for ungdommen selv og omgivelsene.
Familiene er også ofte preget av konflikt, utslitthet og motløshet.
Vanlig kritikk mot metodene
Behandlingstilnærmingen i FFT, MST og TFCO er både relasjonsfokuserte, prosessfokuserte og atferdsfokuserte. Metodene er evidensbaserte, hvilket innebærer at man har relativt sterk grad av forskningsmessig belegg for å hevde at behandlingstilnærmingen for de fleste har effekt på de problemer den søker å løse. Selv om mange er begeistret for disse behandlingstilbudene, møter vi også jevnlig kritikk fra ulike hold – fra både fagfolk og brukere. Alle metodene har kommunal barneverntjeneste som henvisende instans, og vårt inntrykk er at det finnes til dels ulike oppfatninger av denne behandlingsformen i ulike kommuner. Noen kommuner – eller endog saksbehandler i en kommune – henviser hyppig, mens andre ikke henviser i det hele tatt. Formodentlig er faglige eller ideologiske oppfatninger om metodene en av årsakene til dette, og utgjør et problem dersom det medfører at familier ikke får den hjelpen de trenger.
En innvending man møter med jevne mellomrom er at denne behandlings- tilnærmingen bare befatter seg med «at- ferd», og at barna ikke trenger «atferds- regulering», men kjærlighet og omsorg – de skal «rommes og forstås». Tilsvarende hevdes det at disse metodene bare jobber med den overfladiske «atferden» og ikke med bakenforliggende faktorer som ligger til grunn for problemene.
Som eksempel på en bakenforliggende faktor nevnes ofte traumer.
Kritikk er viktig for videreutvikling av all klinisk virksomhet, og noe vi ønsker velkommen. Som på andre områder er kritikk og påpekning av mangler og svakheter – både fra eksterne og interne – avgjørende i det kontinuerlige arbeidet med å gjøre behandlingstilbudet bedre. At man innen disse metodene ikke ar- beider med bakenforliggende faktorer og har et overdrevent fokus på overfladiske forhold og «atferdsregulering», oppfattes som klart uriktig av oss som arbeider med dette til daglig. I diskusjonene om dette følte vi stadig at ulike personer og grupper forstod begreper og metoder på noe ulik måte – at man snakket litt forbi hverandre. Kunne noen av uenighetene skyldes at begreper var flyttet fra en kontekst til en annen – at noe var «lost in translation»? Oversettelse er ikke bare en semantisk prosess, men forankret i en sosial og kulturell sammenheng.
Begrepsbrukens kontekst og assosiasjoner
Det er mange tema som kunne vært berørt i en diskurs om dette. Vi vil imidlertid her avgrense oss til å kommentere enkelte av begrepene som anvendes i metodene, og den teoretiske og forsk- ningsmessige kunnskapen de bygger på.
For å forstå begrepsbruken må man også vite litt om den bredere sam- funnsmessige konteksten begrepene ble utviklet innenfor. Det er viktig i en sondring mellom hva som er reelle motsetninger, og hva som er motset- ninger basert på feilaktige forestillinger om hvordan det arbeides (eller ikke arbeides) i de ulike metodene.
Vi vil først se nærmere på utviklingskon- teksten for teorigrunnlaget metodene hviler på, og starter med en anekdote:
For noen år tilbake holdt vi (forfatterne) et foredrag på en konferanse i regi av Stiftelsen Alternativ til Vold. Tema for foredraget var behandling av ungdom med aggresjonsproblematikk. Som fore- lesere deltok vi på en hyggelig middag kvelden før konferansen, og satt sam- men med den amerikanske professoren Murray Straus. Han har siden 1970-tallet befattet seg med forskning rettet mot bruk av vold som oppdragelsesstrategi
i amerikanske familier. Han hadde for mange år tilbake gjennomført studier som viste sammenheng mellom for- eldres bruk av «corporal punishment» (vold i oppdragelsessammenheng som for eksempel ris, klapsing, knipsing o.l.) og lavere IQ-skåre hos barna. Han fant ut at på gruppenivå har barn som utsettes for «lettere» vold som en del av oppdragelsen, lavere IQ enn barn som oppdras med andre ikke-voldelige strategier.
Under middagen fortalte Straus, med stor innlevelse, at da han først dro rundt på konferanser og presenterte forskningsresultatene, og tok til orde for avskaffing av bruk av fysisk straff i oppdragelse, møtte det til stadighet opp folk som kastet egg og råtne tomater på ham. Med hans egne ord: «their need to defend their right to beat children was that strong». Forskningens resultater stred mot dominerende kulturelle normer og ideer.
I Norge har vi i dag kommet ganske langt i den samfunnsmessige forståelsen av at vold mot barn er skadelig, og de færreste vil lenger hevde at «den man elsker, tukter man» eller at vold mot barn i oppdragelsesøyemed er greit.
Inntil nylig var det imidlertid også i Norge tillatt (dvs. ikke straffbart) å gi barn lettere klaps i oppdragelssammen- heng. Høyesterett uttrykte i en kjenn- else så sent som i 2005 (den såkalte «klapsedommen»; Rt 2005 s. 1567) at lettere klaps i oppdragelsesøyemed ikke nødvendigvis ville rammes av straffe- lovens bestemmelser om legemsfornær- melse (nå kroppskrenkelse). Etter en endring i barneloven i 2010 er det nå klart at enhver form for vold i oppdra- gelsesøyemed, uansett hvor «lett», er å anse forbudt i Norge, og det er gode holdepunkter for at slik maktanvendelse også vil være straffbart.
Selv om vi i dag vet at foreldres vold mot barn er relatert til en lang rekke psykiske problemer hos barna, og kan influere barnets hjerneutvikling på uheldige måter, trenger vi imidlertid ikke dra lengre enn til Storbritannia for å se et eksempel på at det ikke har vært politisk villighet til å ilegge et lovmessig forbud mot at foreldre kan slå sine barn (se endcorporalpunishment.org/uk).
Formålet med denne korte fremstillingen av enkelte aspekter ved den historiske konteksten, er å formidle at disse behandlingsmetodene ble utviklet nettopp for å gi foreldre (og andre voksne i barnas liv) andre måter å møte barna på i vanskelige situasjoner enn å slå dem eller bruke andre strenge former for disiplin- ering som er uheldige for barn.
Oversettelser av begreper fra amerikansk forskningslitteratur
Sentrale i utvikling av teorigrunnlag og behandlingsmetodikk for unge med atferdsproblemer var Gerald Patterson, John Reid og medarbeidere i USA. De startet på 1970-tallet sine longitudinelle studier av samspillsmønster i familier, og fant i sine analyser at tidlig «tvingen- de» samspill i familier predikerte senere utvikling av problematferd hos barna (Patterson, 1982). I mange familier hvor barna senere utviklet atferdsproblemer så man en tidlig kommunikasjonsstil som i større grad enn andre familier var preget av kritikk, trusler, forsøk på harde grenser og av og til vold – og hvor barnet og foreldrene gjensidig påvirket hverandre negativt. Foreldrene veksler mellom å sette for harde grenser og å gi seg ved negativitet fra barnet. Barnet tok med seg denne måten å være i samspill på videre i sitt møte med andre syste- mer, som barnehage, skole og venner, og det skjer gradvis en drift mot andre jevnaldrende med liknende problemer.
Innenfor psykologifaget var dette også en tid hvor man begynte å se til andre behandlingsformer enn terapier kun rettet mot enkeltindividet. System- teori og familieterapi var på fremmarsj. Læring og atferd ble satt inn i en sosial kontekst, hvor individ og miljø gjensidig påvirker hverandre. I 1975 ble det pub- lisert en metastudie som konkluderte med at det ikke kunne påvises effekt av eksisterende rehabiliteringsprogrammer i fengsler (Lipton, Martinson & Wilks, 1975). Studien fikk betydelig oppmerk- somhet, og ga opphav til en utbredt offentlig og politisk oppfatning om at «nothing works» når det gjelder rehabi- litering av kriminelle – selv om dette var å trekke konklusjonene fra studien for langt.
Noe av konteksten teoriutviklingen og forskningen skjedde innenfor, var altså at vold mot barn var mer utbredt og anerkjent som oppdragelsesmetode – og fokuset på en systemisk, fremfor individrettet og patologisk, forståelse av problemene økte.
Vi vil i det følgende gi noen eksempler på begreper fra teorigrunnlaget metodene hviler på, kort formidle hva som ligger i begrepene og hvilken virkning forståelsen har inn i det kliniske arbeidet. Begrepene er hentet fra forskning som indikerer hvilke faktorer i familien som er assosiert med redusert problematferd hos barna, og er sentrale i mange av metodene vi arbeider med Monitoring: Begrepet oversettes ofte med «monitorering».
Det kan for enkelte gi assossiasjoner til «overvåkning», noe som ikke høres ut som en særlig hensiktsmessig strategi overfor barn og ungdom som har det vanskelig. Begrepet har imidlertid sitt utspring i forskning som viser at foreldre til barn med atferdsproblemer har mindre oversikt over hvor barnet/ungdommen er, hvem han/hun er sammen med og hva han/ hun gjør. Foreldrene er kanskje slitne av langvarig familiekonflikt, har gitt opp, og lar ungdommen «styre seg selv», har nok med egen problematikk, har arbeidstider som gjør det vanskelig å følge med, eller rett og slett ikke vet hvordan de skal skaffe seg bedre innsikt i hva barnet/ ungdommen holder på med. Et sentralt mål i mange behandlinger er å øke graden av monitorering, eller tilsyn – som er det norske ordet vi bruker. Dette in- nebærer ikke at foreldrene skal overvåke barnet. Snarere skal de være mer involvert i barnets liv.
Monitorering/ tilsyn handler om at foreldrene snakker mer med, og interesser seg for hva ungdommen holder på med, hvem han/ hun er sammen med og hvor han/hun er. Det handler om hvordan foreldrene samhandler med andre voksne rundt ungdommen, som for eksempel lærere, foreldrene til ungdommens venner, eller fotballtreneren – og dermed får bedre oversikt over ungdommens liv. Noe det typisk arbeides mye med i behandlin- gene er å sette foreldre i bedre stand til å kontakte foreldre av jevnaldrende: Det kan for eksempel være å gjøre avtale om at ungdommen skal overnatte hos en venn. Eller hvordan foreldrene kan bidra til at ungdommen inviterer venner hjem, slik at de får møtt og snakket med vennene. Vi ser her at et begrep som for noen kan vekke negative assossiasjoner, har et innhold som er relasjonelt – og samsvarer med hva mange vil oppfatte som gode foreldreegenskaper.
Parental Control/Behavioral Control – Effective Disipline/Limit-setting: Begrepene kan enkelt oversettes som «foreldrekontroll» eller «atferdskontroll», og «effektiv disiplin» eller «effektiv grensesetting». De kan gi assossias- joner til at foreldre skal ha «kontroll på barna sine» eller utøve «atferdskontroll» – hvilket fremstår både rigid, og lite i samsvar med hvordan vi tenker rundt barneoppdragelse og barns utvikling i norsk kontekst. «Disiplin» er noe vi gjerne forbinder med en brølende sersjant i militæret. Dersom man går inn i opphavet til begrepene, ser man imidlertid at de er ment som en motsetning til harde eller straffende (engelsk: «/high/harsh/punative») strategier for å få barnet til å høre etter, eller påvirke barnets atferd. De henviser til mildere strategier som er mer basert på ros, oppmuntring og samarbeid, noe man neppe skulle tro dersom man foretar en direkte oversettelse fra engelsk. I klinisk praksis arbeides det på ulike måter for å endre familiens samspill og gi foreldrene nye måter å møte og påvirke ungdommen på, bedre foreldreferdigheter og ferdigheter i å gi utviklingsstøtte til ungdommen. Det er utviklet ulike strat- egier og verktøy som hjelper familiene å kommunisere på en mer samarbeidsori- entert måte, med fokus på større grad av positive tilbakemeldinger, ros og opp- muntring. Og det er nettopp dette som ligger i begrepene «foreldrekontroll/ atferdskontroll» og «effektiv disiplin».
Begrepet «effektiv» henviser nettopp til at mildere og mer samarbeidende og utviklingsstøttende strategier er effektive metoder i påvirkning av barns atferd.
Hva innebærer atferdsfokus?
Begrepene vi har nevnt over har et annet innhold enn de som noen ofte tillegger dem: det dreier seg om nærhet og kontakt, ikke om former for ytre overvåking og kontroll. Vi vil også her knytte noen kommentarer til enkelte aspekter ved atferdsbegrepet. Som nevnt møter man med jevne mellom- rom en oppfatning av at et fokus på atferd (eller problematferd) innebærer et manglende perspektiv på hvilke faktorer som ligger bak atferden. Ordet atferd assosieres dermed med noe overfladisk.
I alle behandlingsmetodene er man opptatt av å kartlegge hva ungdommen har utført av negative handlinger, og under hvilke betingelser den negative atferden skjer. Videre er man opptatt av å kartlegge positiv atferd, og under hvilke betingelser denne skjer. Dette er viktig av flere grunner, blant annet for å vurdere risiko, og for å ha en grunn- linje å måle fremskritt eller tilbakegang i behandlingen opp mot. Det er imidlertid ingen som mener at negativ atferd oppstår av seg selv. Den skjer alltid i en kontekst av systemer og relasjoner, og av tanker og følelser. Alle metodene vi arbeider med har godt utviklet kliniske verktøy for å analysere hvilke bakenforliggende faktorer som har bidratt til utvikling og opprettholdelse av prob- lemene i den enkelte familie. Og det er nettopp disse faktorene som berøres i behandlingen – ikke atferden i seg selv. Hvorvidt man ser en endring i «mål- atferd» anses imidlertid som et viktig verktøy i vurderingen av om man har klart å påvirke bakenforliggende faktorer i positiv retning, eller om analysene av bakenforliggende faktorer var uriktige og må gjøres på nytt.
Som et klinisk eksempel kan nevnes en relativt vanlig situasjon: Ungdommen rømmer og oppsøker negative miljøer hvor han/hun eksponeres for rusmid- ler og annen risiko (for eksempel vold eller seksuelle overgrep). Det vil alltid være flere faktorer – både faktorer i konteksten, familien og individuelt hos ungdommen – som bidrar til atferden (ungdommen rømmer), og de kan være ulike i hver enkelt sak. I en familie kan en viktig bidragsyter være konflikteri familien; ungdommen krangler med foreldrene og stikker av etter slike krangler. I en annen familie kan ungdommen være traumatisert, og rømmer for å ruse seg – hvilket hjelper å håndtere negative følelser (eksemplene er overforenklet for fremstillingens skyld). I det første eksempelet vil et mulig terapeutisk fokus være rettet mot familiens konflikthåndtering, hvor det kan trenes på andre måter å kommunisere på i situasjoner hvor de er uenige. I det andre eksempelet kan et mulig fokus være å gjøre foreldrene bedre i stand til å fange opp ungdommens signaler på at hun/han har det vanskelig, og hjelpe ungdommen med å håndtere traumerelaterte følelser. Samme «målatferd» (dvs. rømming) vil således kunne føre til svært ulike inter- vensjoner og fokus i behandlingen.
Oppsummering
Formålet med denne kommentaren har vært å forsøke å synliggjøre det konkrete innholdet i noen begreper som er en del av forståelsesrammen i evidensbaserte metoder for behandling av barn og unge. Videre har hensikten vært å vise hvordan en konkret forståelse av begrepenes innhold og kliniske implikasjoner er nødvendig for å kunne vurdere styrker og svakheter med behandlingstilnærmingene. En klargjøring av realitetsinnholdet i begrepene og hva man kan komme i skade for å legge i begrepene ved en direkte overset- telse, er avgjørende for en opplyst diskusjon om metodenes innhold og hen- siktsmessighet. På den måten er det vår oppfatning at man i diskursen bedre får skilt ut hva som er reell uenighet og hva som er «skinnuenighet».
-
Vis referanser
Bakken, A. (2017). Ungdata. Nasjonale resultater 2017, NOVA rapport 10/17. Oslo: NOVA.
Lipton, Douglas; Martinson, Robert; Wilks, Judith (1975). The Effectiveness of Correctional Treatment: A Survey of Treatment Evaluation Studies. New York: Praeger.
Patterson, G. (1982) Coercive family process. Castalia; Eugene, OR. http://www.endcorporalpunishment.org/uk
