Innovasjon i forebyggende intervensjoner for barn og unge

Behov for styrking av de kommunale hjelpetjenestene

I beskrivelser av utsatte barn og unge vektlegges behov for innsats knyttet til både økende samfunnskrav og til uheldige utviklingstrekk, og at en vanskelig barndom koster mye både for den enkelte og for samfunnet. I beskrivelser av politiske strategier understrekes behovet for forebygging og tidlig innsats, og for helhetlig og kunnskapsbasert forståelse. For forskere og praktikere er utfordringen å utvikle en innsats som dekker disse områdene.

I kommunale tjenester finner man større variasjon blant både klienter og praktikere sammenlignet med det statlige tjenestenivået/helsetjenesten (Tommeraas & Ogden, 2015). Sårbare familier med sammensatte hjelpebehov kan potensielt få hjelp fra mange ulike kommunale tjenester, for eksempel barnevern, ulike psykiske helsetilbud for barn og gjennom skolehelsetjenesten. Det er dermed stor variasjon i hvilke hjelpetilbud familiene tilbys. De ansatte i disse ulike tjenestene har svært variert bakgrunn og utdanning, og ofte et omfattende arbeids- og tidspress; klientmøter utgjør kanskje bare en liten del av arbeidsdagen deres.

Derfor er det av stor betydning å kunne tilby kommunene effektive intervensjoner som har en grad av fleksibilitet som tar hensyn til kommunenes forskjellige tjenestenivåer, praktikernes ulike utgangspunkt, og til de sårbare familienes varierte, og ofte sammensatte, hjelpebehov.

Utfordringer i implementering av intervensjoner

Psykiske helseproblemer står for over halvparten av henvisninger til ungdomspoliklinikker i Norge. Både fra psykologien og fra intervensjonsforskningen vet vi at familiesituasjon og miljø er avgjørende for utvikling og forebygging av både internaliserte (eks. angst, depresjon) og eksternaliserte (atferdsvansker) problemer hos barna. Mange år med forskning og evaluering gitt oss viktig kunnskap og mange effektive kunnskapsbaserte intervensjoner for å fremme positiv utvikling hos sårbare barn og familier (Weisz et al., 2017). Samtidig er utbredelsen av slike virksomme intervensjoner forholdsvis liten, bare en liten andel av utsatte barn og familier i Norge tilbys kunnskapsbaserte intervensjoner (Skogen & Torvik, 2013).

Kritikere av kunnskapsbaserte intervensjoner hevder at slike metoder ofte er kompliserte og ressurskrevende, og går dårlig overens både med praktikernes utfordrende arbeidshverdag og klientenes behov for fleksible og effektive løsninger. Selv om kunnskapsbaserte intervensjoner er virksomme, oppleves de ofte som utfordrende både å implementere og å følge opp i praksis.

Basert på Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR), ønsker NUBU, i samarbeid med utvalgte TIBIR kommuner, å utvikle et fleksibelt forebyggende foreldreveiledningstiltak; Støtte til mestring.

Kommunen skal følge nøye med på barns oppvekstvilkår, og har ansvar for å finne tiltak som kan forebygge omsorgssvikt og atferdsvansker. Dette krever en tilnærming som kan identifisere utviklingsrelaterte utfordringer, som søker å gripe helheten i barnets og familiens situasjon, og som representerer virksomme tiltak. Basert på Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR), ønsker NUBU, i samarbeid med utvalgte TIBIR kommuner, å utvikle et fleksibelt forebyggende foreldreveiledningstiltak; Støtte til mestring. Tiltaket retter seg mot flere målgrupper; familier med barn som viser symptomer på tristhet, engstelse og atferdsvansker og familier med utfordringer knyttet til omsorg. Det skal brukes forebyggende på tvers av alder og risikonivå og det skal tilpasses bruk i relevante kommunale tjenester. Ved å samle flere kommunale innsatser i ett program styrker og samordner Støtte til mestring kommuners forebyggende innsatser. I et samarbeid mellom forskere og klinikere på NUBU, og utvalgte TIBIR-kommuner, etableres Støtte til mestring som en innsats som utvikles av brukere, praktikere og forskere i felleskap.

Støtte til mestring baseres på brukerkunnskap, praksiskunnskap og forskningskunnskap. For å få til en effektiv innovasjonsprosess, og å utvikle et tiltak som er relevant og anvendbart i norsk praksis, kombineres kunnskap fra disse nivåene i samutviklingen med tjenestene og brukerne. Ny kunnskap fra utviklingsforskning og intervensjonsforskning kombineres dermed med praksiskunnskap i et innovativt forskningsdesign.

Sammensatte vansker og teoretiske innfallsvinkler

Problemer kommer dessverre sjeldent alene. At psykiske vansker hos ungdom ofte er sammensatte er velkjent og dokumentert. Internaliserte symptomer som tilbaketrekking, tristhet, angst og depresjon og symptomer som utagerende eller opposisjonell atferd ser også ut til å henge sammen for mange. Å oppleve problemer med ett av disse symptomene øker sannsynligheten for at andre symptomer følger etter. Det er også ofte overlapp mellom ulike typer av utfordringer i omsorgsrollen og barnas psykiske helse. Å ha vært utsatt for omsorgssvikt øker sannsynligheten for psykiske og kognitive helseproblemer senere i livet. Dette understreker at det er avgjørende at tiltak som kan fremme positiv foreldreinvolvering settes inn tidlig.

Innen utviklingspsykologien har det i senere tid vært et økt fokus på samlede risikofaktorer og fellestrekk i ulike psykiske lidelser. Forskere har blant annet undersøkt det de kaller for p-faktoren, en felles risikofaktor som ligger bak både internaliserte og eksternaliserte problemer senere i livet (Caspi et al., 2014). For eksempel vet vi at en lite sensitiv og kjølig foreldrepraksis er forbundet med både internaliserte og eksternaliserte psykiske helseproblemer hos barn, og at barns atferdsproblemer ofte henger sammen med både angstsymptomer, foreldrepraksis og stress  (Fraire & Ollendick, 2013; Lebowitz, Panza, & Bloch, 2016). Det har de siste tiårene vært utviklet ny og viktig kunnskap for tilpasning av forebyggende intervensjoner til familienes situasjoner.

Ikke én oppskrift for alle

Den vanlige måten å evaluere kunnskapsbaserte intervensjoner på har vært gjennom randomiserte kontrollerte gruppestudier (RCT) og forskning med fokus på implementeringsstøtte og på tett oppfølging, for å sikre at metoden utføres på «riktig» måte. Slike måter å evaluere intervensjonsprogrammer på har vært avgjørende for utviklingen av virkningsfulle intervensjoner; å sammenligne behandling i ulike grupper gir god og pålitelig kunnskap om effekter. Imidlertid er denne forskningsmetoden ressurskrevende og den avdekker i liten grad forskjeller innenfor gruppene, om hvilke mekanismer som gir effekt i forskjellige kontekster, for ulike familier eller på individnivå (Collins, 2018).

Vi trenger mer kunnskap om hvilke ingredienser i intervensjonen som virker for hvem, på hvilken måte og i hvilke situasjoner.

Randomiserte gruppestudier er nødvendig for å gi oss viktig kunnskap om effekt av intervensjoner som er generaliserbar på gruppenivå, men slike forskningsdesign er lite effektive når vi trenger mer inngående kunnskap om hva som virker for hver enkelt bruker i de forskjellige tjenestene. Og det er nettopp en slik type forskningskunnskap som blir sentral når vi skal gjøre innovasjonsarbeid i praksis. Vi trenger kunnskap om endringsmekanismene i intervensjoner for å kunne optimalisere innholdet til brukernes og tjenestenes behov. Det er ikke slik at samme oppskrift virker for alle brukere. Foreldre og barn er forskjellige, deres familesituasjon er forskjellig og konteksten problemer oppstår i er forskjellig. Da bør også hjelpetilbud tilpasses deres spesifikke situasjon.

Det er derfor god grunn til å tenke nytt om forskningsdesign i intervensjonsforskning, der vi kan få vite mer om de mest effektive komponentene for ulike brukere, og hvordan disse får endring til å skje. Vi trenger mer kunnskap om hvilke ingredienser i intervensjonen som virker for hvem, på hvilken måte og i hvilke situasjoner. Endringsmekanismer på individnivå må brukes for å optimalisere intervensjonsdesignet. Arbeidet må være mer sentrert rundt brukerne, der metodeutviklere, forskere, praktikere og familier jobber sammen. Dette vil gjøre intervensjonene både enklere å implementere, enklere å følge opp og dermed også gjøre dem mer tilgjengelige for tjenestene.

Innovasjon i tett samarbeid med brukerne

I stedet for å tildele alle en intervensjonspakke utviklet i et «klinisk laboratorium» ønsker vi å utvikle intervensjonen «i den virkelig verden» sammen med brukerne. Vi kombinerer flere former for relevant kunnskap i innovasjonsprosessen; brukerkunnskap, praksiskunnskap og klinisk kunnskap – kombinert med forskningsbasert, empirisk kunnskap.

Endringsmodellen som ligger til grunn i dette utviklingsarbeidet har tatt utgangspunkt i grunnteorien i PMTO, et anerkjent behandlingsprogram for familier hvor det er utfordringer i foreldrerollen og/eller barnet viser atferdsvansker. Den såkalte SIL-modellen (social interaction learning model) framhever mønstre i samhandling mellom foreldre og barn, med fokus på atferdsvansker og tilknytningsrelasjoner mellom foreldre og barn. SIL-modellen har imidlertid barn med eksternaliserte symptomer (atferdsvansker) som sin målgruppe. For å utvide modellen slik at den i større grad også kan fange opp barn med internaliserte vansker (angst, depresjon, de stille barna) har forskerne og klinikerne som la rammene for modellen Støtte til mestring også hentet inspirasjon fra kognitiv atferdsterapi, emosjonsregulering og teorien om uhensiktsmessig familietilpasning (family accomodation; Lebowitz et al., 2016; Weisz & Kazdin, 2010).

Målet er å skreddersy innholdet i Støtte til mestring etter familiens behov.

Modellen er inspirert av en transdiagnostisk¹ tankegang der man retter seg mot et mangfold av symptomuttrykk i én og samme forebyggende intervensjon. Siden psykiske lidelser oftest har mye tilfelles, rettes intervensjonene mot disse fellestrekkene. Dette kan bidra til en løsning på problemet med at én intervensjon kun retter seg mot ett problemområde, når det vanligste er at symptombildet er sammensatt og komplekst. Innen forskning på p-faktorer og transdiagnostisk teori finner man både retningen som fokuserer på felles underliggende mekanismer assosiert med flere symptomuttrykk (core dysfunction) og de som retter seg mot å behandle mange ulike symptomuttrykk med felles terapeutiske prinsipper (modulbasert tilnærming; Marchette & Weisz, 2017; Sauer-Zavala et al., 2017).

Utviklingsprosjektet Støtte til mestring inneholder både komponenter fra begge disse retningene, der noen komponenter retter seg mot alle målgrupper og noen komponenter kan varieres og tilpasses i forhold til den enkelte familie og barns behov. Modellen er dermed mindre kompleks og mer fleksibel, og retter seg mot generelle forhold så vel som de ulike spesifikke forhold i den enkelte familie. Målet er å skreddersy innholdet i Støtte til mestring etter familiens behov.

Hvordan prosjektet utvikles

Utviklingsprosjektet tar utgangspunkt i erfaringer vi har på NUBU etter mange år med forskning på og implementering av PMTO og TIBIR i Norge. Det handler om å tilrettelegge bedre for mestring, det vil si å øve på det som er vanskelig, og å jobbe med konkrete ferdigheter. Målet er å fremme positiv utvikling hos barn gjennom å fremme mestring av ferdigheter barnet trenger i sin hverdag. Stikkordene er omsorg, støtte og positiv endring.

Hvordan kan man gå fram for å utvikle intervensjoner slik at de når ut til en bredere målgruppe og er bedre tilpasset den enkelte familie og barns utfordringer? Ved å gå i dybden på spesifikke behandlingssaker og studere endringsmekanismene i behandlingen og i familien kan man sammen med familien fortløpende gjøre justeringer, samt sjekke om hypotesene stemmer. For å få til en slik analyserende prosess trengs det tett samarbeid mellom forskere, utviklere, terapeuter og familier. For dette utviklingsarbeidet har NUBU opprettet et slags prosjekt-laboratorium, der sju kommuner, 14 PMTO-terapeuter og familier disse har i behandling, utgjør «laben» som treffes via jevnlige webinarer.

I denne laben utveksles forskningskunnskap og erfaringer fra brukerne kontinuerlig, slik at hjelpen som gis blir tilpasset underveis. I tiltakets oppstart starter foreldre og terapeut med å sammen utarbeide konkrete mål for tiltaksforløpet. Innholdet i Støtte til mestring skreddersys mot å nå disse målene. I samarbeid med laben utvikles en guide som beskriver hvilke komponenter som kan benyttes når, og til hvem. Etter hver behandlingstime får terapeutene veiledning fra erfarne psykologer ved NUBU, og utfordringer diskuteres i «lab-møtene».

Stikkordene er omsorg, støtte og positiv endring.

I tillegg til kvantitative analyser av effekt, samles også erfaringer fra klienter, terapeuter og deres ledere gjennom kvalitative intervjuer. Ved å kombinere kvantitativ og kvalitative data er målet å få bedre kunnskap om familienes utfordringer og hva de opplever i behandlingen som har fungert bra eller mindre bra. Hvilke komponenter oppleves som relevant og hvilke gjør det ikke? Gjennom en slik prosess lærer man av hver enkelt sak, særlig de sakene som man ikke får til så godt, og så kan oppskriften justeres slik at familiene får bedre hjelp som virker. Den røde tråden i utviklingsarbeidet er alltid familien og barnets behov.

Forskningsdesignet i utviklingsarbeidet er ressurskrevende og utfordrende, da prosessen er avhengig av at man samler inn data og analyserer samtidig for å kunne gjøre justeringene raskt. På bakgrunn av det forskningen har avdekket om sammenhengen mellom uheldige faktorer i omsorgsmiljøet og nivå av stresshormonet kortisol (Shonkoff & Fisher, 2013; Shonkoff et al., 2012), vil forskerne også måle kortisolnivå hos familiene som deltar. Dette gjøres i et samarbeid med NORMENT ved Universitetet i Oslo, og kan bidra til å belyse stressnivå og prosesser hos foreldre og barn. I tillegg pågår et samarbeid med University of Oregon og Harvard University, sammen RBUP Øst og Sør.

Det grunnleggende i prosjektet er å veve sammen kunnskap fra forskningsfronten med erfaringer fra praksis, gjennom et utviklingsprosjekt basert på tett samarbeid mellom klienter, praktiskere, forskere og kommunenes ressurser. På denne måte kan vi gripe både generelle faktorer, som er til stede i de fleste sammenhenger, og de særegne, og smelte det sammen til en behandlingsform. På denne måten ønsker vi å utvikle et fleksibelt tiltak som kan nå en bred målgruppe i kommunen og samle flere kommunale satsningsområder innenfor ett effektivt tiltak.

I flere tiår har det vært pekt på at det i større grad er nødvendig å forene forskning og praksis. En systematisk plan for brukersentrert forskning og samutvikling kan være et av svarene på denne utfordringen.